FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA ( AI ) SERTIFIKASI GURU TAHUN 2012
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LAMONGAN
1. Nomor Peserta : …………………………………….
2. Nama Lengkap dengan gelar : ……………………………………..
3. Pola Sertifikasi : -
4. Bidang Study Sertifikasi : ……………………………………..
5. NUPTK : ……………………………………..
6. NIP : -
7. Pangkat/golongan ( untuk PNS) ; -
8. Masa kerja sebagai guru ; ………… Tahun ………… Bulan
9. Jenis Kelamin : …………………………………….
10. Tempat tanggal lahir : …………………………………….
11. Pendidikan terakhir/Bidang Study : …………………….………
12. Mengajar Satuan Pendidikan : …………………………….………
13. Mata Pelajaran/Guru kelas : …………………………………….
14. Beban mengajar : 24
15. Tugas tambahan : -
16. Sekolah/Tempat Tugas :
a. Nama sekolah : …………………………….………
b. Alamat Sekolah : …………………………………….
c. Kecamatan : TURI
d. Kabupaten : LAMONGAN
e. Propinsi : JAWA TIMUR
f. No. Tlp Sekolah : -
g. NSS : …………………………………….
h. No HP : …………………………………….
Lamongan, 28 Mei 2012
An.Kepala Kantor Kementerian Agama Kepala MI
Kabupaten Lamongan …………………………..
Kasi Mapenda
Drs. H. M. RUSDI, M.Ag
NIP. 195812051992031004 …………………………
NB :
Format A1 dibuat rangkap 2 dan dilampiri F.C. KTP di masukkan Stopmap Snal Transparan warna hijau
Tidak ada komentar:
Posting Komentar